<h2 style="text-align: center;">تصريح</h2> <h2></h2> <h2>انا الموقعة أسفله:</h2> <h2>السيدة: FULLNAME<br /> الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم: CNIE<br /> الساكنة ب: ADRESS</h2> <h2>أصرح تصريحا تاما و التزم بأن زوجي السيد: HASNAME والساكن ب: HASADRES قد هجر بيت الزوجية مند أزيد من TOTALDTE.</h2> <h2 style="text-align: center;">وبهذا اقر وأصرح وامضي عليه.</h2> <h2 style="text-align: center;">الإمضاء:</h2>