نموذج تصريح بضياع دفتر الشيكات

تصريح بضياع

انا الموقع(ة) أسفله:

السيد(ة):
الحامل(ة) لبطاقة التعريف الوطنية رقم:
والساكن(ة) ب:

أشهد على نفسي شهادة الطوع والرضا وأنا في كامل قواي العقلية وأقر أنه ضاع مني في ظروف غامضة دفتر الشيكات المتكون من الشيك الذي يحمل رقم الى غاية الشيك رقم:

وبهذا أصرح وعليه أمضي

الإمضاء: