<h2 style="text-align: center;">تصريح بضياع</h2> <h2>انا الموقعة أسفله:</h2> <h2>السيد: FULLNAME<br /> الحامل للبطاقة الوطنية رقم: CNIE<br /> والساكن ب: ADRESS</h2> <h2>أشهد على نفسي شهادة الطوع والرضا وأنا في كامل قواي العقلة وأقر أنني أصرح بشرفي أنه ضاع مني NUMERRECU توصيلات من أوراق دراجتي النارية في ظروف غامضة، والذي يحمل البيانات التالية:</h2> <h2>النوع: MARC<br /> لونها: COLOR<br /> اطارها رقم: CHASE<br /> محركها رقم: MOTEUR</h2> <h2 style="text-align: center;">وبهذا أصرح وعليه أمضي</h2> <h2 style="text-align: center;">الإمضاء:</h2>