نموذج تصريح بضياع توصيلات من أوراق دراجة نارية

تصريح بضياع

انا الموقع(ة) أسفله:

السيد(ة):
الحامل(ة) للبطاقة الوطنية رقم:
والساكن(ة) ب:

أشهد على نفسي شهادة الطوع والرضا وأنا في كامل قواي العقلة وأقر أنني أصرح بشرفي أنه ضاع مني توصيلات من أوراق دراجتي النارية في ظروف غامضة، والذي يحمل البيانات التالية:

النوع:
لونها:
اطارها رقم:
محركها رقم:

وبهذا أصرح وعليه أمضي

الإمضاء: