<h2 style="text-align: center;">تصريح بضياع</h2> <h2>انا الموقعة أسفله:</h2> <h2>السيد: FULLNAME<br /> الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم: CNIE<br /> والساكن ب: ADRESS</h2> <h2>أشهد على نفسي شهادة الطوع والرضا وأنا في كامل قواي العقلية وأقر أنني أصرح بشرفي أنه ضاعت بطاقة الفحص التقني الخاصة بالسيارة التي تحمل البيانات التالية:</h2> <h2>النوع : MARK<br /> رقم الإطار الحديدي : CHASE<br /> الصنف: TYPE</h2> <h2 style="text-align: center;">وبهذا أصرح وعليه أمضي</h2> <h2 style="text-align: center;">الإمضاء:</h2>