نموذج تصريح بضياع أوراق دراجة نارية

تصريح بضياع

انا الموقع(ة) أسفله:

السيد(ة):
الحامل(ة) لبطاقة التعريف الوطنية رقم:
والساكن(ة) ب:

أشهد على نفسي شهادة الطوع والرضى وأنا في كامل قواي العقلية وأقر أنني أصرح بشرفي أنه ضاعت مني بطاقة التأمين والبطاقة الرمادية الخاصة بدراجتي النارية وكذا توصي محرر العقود النارية والعادية ظروف غامضة، بيانات الدراجة النارية:
النوع :
رقم الإطار الحديدي :
الصنف:

وبهذا أصرح وعليه امضي.

الإمضاء: