نموذج تصريح بتسليم شكاية للمحكمة

تصريح

انا الموقع(ة) أسفله:

السيد(ة):
المزداد(ة) بتاريخ:
الحامل(ة) لبطاقة التعريف الوطنية رقم:
والساكن(ة) بـ:

أصرح وألتزم وأشهد على نفسي شهادة الطوع والرضى وأنا في كامل قواي العقلية والجسدية على أن التنازل الأصلي عن الشكاية المؤرخة تحت عدد بتاريخ قمت بتسليمها إلى المحكمة نظرا لرغبتها في ذلك.

وبهذا أصرح وألتزم وعليه أمضي.

الإمضاء: