الــــتـــــزام انا الموقع(ة) أسفله: السيد(ة): FNAME الحامل(ة) لبطاقة التعريف الوطنية رقم : CNIE والساكن(ة) بـ : ADRESS بموجب هذه الوثيقة وتحت كافة الضمانات الفعلية والقانونية أشهد على نفسي وألتزم وأنا بكامل قواي العقلية والجسدية بأن المرحوم(ة) DNAME ، قد توفي(ت) بتاريخ DDAY وفق ما هو مثبت بشهادة الوفاة الصادرة عن المكتب الصحي البلدي ب BALADIA تحت رقم NUMBER ولم يتم إسقاطه من سجلات الحالة المدنية. التزام تام وصحيح قد حررته قصد إسقاط المذكور(ة) أعلاه من سجلات الحالة المدنية. حرر CREATED الإمضاء: