نموذج تصريح ضياع البطاقة الوطنية

تصــــــريـــــــح بالضياع

المدينة في : / /

أنا الموقع أسفله

الإسم الشخصي والعائلي :

رقم البطاقة الوطنية :

سكناي الحالـــــــــــية :

أشهد على نفسي شهادة الطوع والرضى وأصرح أنه قد ضاعت مني البطاقة الوطنية التي تحمل رقم : في ظروف غير محددة وغامضة .

و بهذا أصرح و ألتزم و عليه أمضي.

الإمضاء :