<h2 style="text-align: center;">تصريح بضياع</h2> <h2>انا الموقعة أسفله:</h2> <h2>السيد(ة): FULLNAME<br /> الحامل(ة) لبطاقة التعريف الوطنية رقم: CNIE<br /> والساكن(ة) ب: ADRESS</h2> <h2>أشهد على نفسي شهادة الطوع والرضا وأنا في كامل قواي العقلية وأقر أنه ضاع مني في ظروف غامضة دفتر الشيكات المتكون من الشيك الذي يحمل رقم FROMNUM الى غاية الشيك رقم: TONUM</h2> <h2 style="text-align: center;">وبهذا أصرح وعليه أمضي</h2> <h2 style="text-align: center;">الإمضاء:</h2>