نموذج تصريح بضياع بطاقة الفحص التقني لسيارة

تصريح بضياع

انا الموقع(ة) أسفله:

السيد(ة):
الحامل(ة) لبطاقة التعريف الوطنية رقم:
والساكن(ة) ب:

أشهد على نفسي شهادة الطوع والرضا وأنا في كامل قواي العقلية وأقر أنني أصرح بشرفي أنه ضاعت بطاقة الفحص التقني الخاصة بالسيارة التي تحمل البيانات التالية:

النوع :
رقم الإطار الحديدي :
الصنف:

وبهذا أصرح وعليه أمضي

الإمضاء: