تصريح انا الموقع(ة) أسفله: السيد(ة): FULLNAME الحامل(ة) لبطاقة التعريف الوطنية رقم: CNIE الساكن(ة) بـ: ADRESS أصرح أن والدتي السيدة: DEADNAME المزدادة بتاريخ: DEADBDAY ب DEADBPLACE قد توفت في تاريخ: DEADDAY بالمنزل الكائن ب: DEADPLACE كما أنها غير خاضعة لنظام الحالة المدنية أي غير مسجلة في سجل الحالة المدنية. وبهذا اقر وأصرح وامضي عليه. الإمضاء: