نموذج تصريح بالوفاة لغير المسجل بالحالة المدنية (الام)

تصريح

انا الموقع(ة) أسفله:

السيد(ة):
الحامل(ة) لبطاقة التعريف الوطنية رقم:
الساكن(ة) بـ:

أصرح أن والدتي السيدة: المزدادة بتاريخ: ب قد توفت في تاريخ: بالمنزل الكائن ب: كما أنها غير خاضعة لنظام الحالة المدنية أي غير مسجلة في سجل الحالة المدنية.

وبهذا اقر وأصرح وامضي عليه.

الإمضاء: