<h2 style="text-align: center;">تصريح بضياع</h2> <h2>انا الموقع(ة) أسفله:</h2> <h2>السيد(ة): FULLNAME<br /> الحامل(ة) للبطاقة الوطنية رقم: CNIE<br /> والساكن(ة) ب: ADRESS<br /> أشهد وأقر أنني أصرح بشرفي أنه ضاعت مني في ظروف غامضة، رخصة السياقة من صنف ” TYPE ” سلمت بتاريخ: DATE ب CITY ورقمها NUMBER</h2> <h2 style="text-align: center;">وبهذا أصرح وعليه امضي.</h2> <h2 style="text-align: center;">الإمضاء:</h2>