تصريح بتسلم مبلغ

تصريح

انا الموقع(ة) أسفله:

السيد(ة):
الحامل(ة) للبطاقة الوطنية رقم
والساكن(ة) ب :

أصرح وألتزم التزاما تاما لا رجعة فيه وأعترف أنني قبضت مبلغا قدره درهم ( درهم ) وأؤكد على أنني قبضت المبلغ بأكمله من السيد(ة) : الحامل(ة) لبطاقة التعريف الرقم : والساكن(ة) ب :

وبهذا أصرح وألتزم وعليه أمضي

الإمضاء: