تصريح بالشرف شهادة الحياة

أنا الموقع (ة) أسفله:

الاسم الكامل:
رقم بطاقة التعريف الوطنية:
العنوان:

أصرح بشرفي أنني:

ما زلت على قيد الحياة و أتمتع بصحة جيدة و أقيم في العنوان المذكور أعلاه و أتعهد بتحمل المسؤولية الكاملة عن صحة المعلومات الواردة في هذا التصريح.

التاريخ:

التوقيع: